Anmeldeformular

Anmeldung zur Mitgliedschaft
beim medizinisch-technischen Zweigverein
der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung

Familienname: ............................................................................................

Vorname: .....................................................................................................

Geburtsdatum: ............................................................................................

Erfolgreich absolvierte Ausbildung am:........................................

Radiologietechnologe/in                              Ο (ordentliches Mitglied)

Biomedizinische(r) Analytiker/in                Ο (ordentliches Mitglied)

DGKS oder DGKP                                             Ο (außerordentliches. Mitglied)

Dienstadresse:
Krankenhaus / Sanatorium / Ordination:................................................

Institut/Abteilung: ....................................................................................

Strasse / Nr.: ...........................................................................................

PLZ / Ort: ................................................................................................

Tel.Nr.: ...............................................................................................

E-mail: ..........................................................................................................

E-Mail privat: ..........................................................................................................

Datum:....................   Unterschrift:............................................

Das ausgefüllte Datenblatt senden Sie bitte an:

Armin Stegmayr
fh gesundheit fhg - Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol GmbH
Innrain 98, 6020 Innsbruck
Tel.: +43512 5322-76772,
Fax: +43 512 5322-6776772
E-Mail: armin.stegmayr@fhg-tirol.ac.at